医学鉴定
人民法院医疗损害技术鉴定委托书

人民法院医疗损害技术鉴定委托书(示例)

受 委 托 单 位

委托

单位

名  称

地  址

邮政编码

联系人姓名

联系电话

①       ②

患者姓名

性别

年龄

病案号

联系地址

身份证号码

患方代理人姓名

工作单位

身份证号码

电话

医疗机构

名 称

地 址

邮政编码

医方代理人

工作单位

身份证号码

电话

委托鉴定事由(简要医疗经过、争议要点、鉴定要求等)

委托单位:(公章)       

       


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