广东省医学会结核病学分会周三学术讲座
发布日期:2012-10-12
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时 间:2012年3月7日(星期三)下午2:30
地 点:广州市胸科医院办公楼三楼会议室
主持人:南方医科大学南方医院蔡绍曦主任
主讲人:中山大学附属第一医院曾勉主任
发热、气促、下肢浮肿、蛋白尿病例分析
一、病例资料
男性患者,56岁,因“双下肢浮肿2月余,气促、发热5天”于2010年10月20日入中山一院MICU。入院前2月开始,患者无明显诱因出现双下肢凹陷性浮肿,晨轻暮重,伴解泡沫尿,浮肿逐渐加重,并出现双上肢及颜面、腰背部浮肿,伴少许腹胀感,尿量无明显减少,8月9日在本院肾内科住院,生化示:ALB 24g/L 、CHOL 10.7mmol/L、TG 1.94mmol/L、BUN 9.2mmol/L,Crea 153mmol/L,尿常规:尿蛋白(+++),红细胞(+),在超声引导下行肾穿刺活检术,术程顺利。病理示“肾小球轻微病变型 急性间质性肾炎”。给予甲泼尼龙 44mg QM抗炎治疗(08-21始)。患者病情好转,双下肢浮肿消退,尿蛋白转阴后出院。出院后继续服用甲泼尼龙,并逐步减量,1天前(19/10)减为40mg QM。5天前患者无明显诱因出现发热,体温最高达40℃,多于夜间出现,伴气促,咳嗽,痰不多,无畏寒、寒战,无盗汗、无胸痛。当地医院(15/10)查血常规:WBC:8.81×109/L,N%:89.2%,RBC:3.37×1012/L,Hb:108g/L;尿常规Pro(+),胸片考虑“间质性肺炎”给予“阿莫西林克拉维酸”及“阿奇霉素”抗感染治疗,未减少甲泼尼龙剂量,症状无好转,伴气促,缺氧,于20/10入本院。起病以来,患者无面部红斑,无关节疼痛,无脱发,无尿频、尿急尿痛,无解肉眼血尿,无腰痛,无尿量减少或无夜尿增多,胃纳、精神一般,体重无减轻。查体:T:38.8℃ P:100次/min,R:30次/min,BP:109/71mmHg,神志清,呼吸稍促,SpO280%~85%,全身皮肤粘膜、巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,口腔粘膜见豆腐渣样白膜。双肺叩诊清音,双肺呼吸音增粗,可闻及湿罗音,未闻及胸膜摩擦音。心界不大,心率100次/min,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软,无压痛及反跳痛。肝区及双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,4次/min。四肢活动自如,双下肢轻度水肿。
入院后查
血常规 WBC:9.72×109/L,N%:86.1%,L%:11.5%,RBC:3.7×1012/L,Hb:116g/L,PLT:262×109/L。
尿常规:尿蛋白(+),24小时尿蛋白:1.28 g。
血生化:ALT:28U/L,AST:45U/L,ALB:32g/L,总胆固醇:7.2mmol/L,甘油三酯:2.62mmol/L,BUN:6.1mmol/L,CREA:83mmol/L。ESR:73mm/h。
CMV-IgM:2.64,CMV-IgG:﹥250IU/ml,G试验:93.67pg/ml。结核菌素试验(-),TB-Ab(-),HIV-Ab、HBs-Ag、HCV-Ab、梅毒抗原均(-)。
动脉血气分析(20/10):pH:7.43,PO2:48mmHg,PCO2:47mmHg。
胸部CT提示:双肺弥漫性斑片状渗出性病变,并有间质水肿,以双侧中上肺野为主。
初步诊断:1、免疫抑制宿主性肺部感染:细菌性?真菌性?病毒性?
2、肾病综合征
3、鹅口疮。
住院经过:入院后即给予吸氧,逐渐减少甲泼尼龙(美卓乐)剂量至 8mg QM,予莫西沙星及头孢哌酮舒巴坦抗细菌感染,更昔洛韦抗病毒,氟康唑(大扶康)抗真菌,丙种球蛋白等增强免疫力,无创正压辅助通气治疗。治疗1周后,氧合略有改善,鹅口疮消失,但发热咳嗽症状无好转,体温峰值波动在39-40℃,体温多于夜间上升,经用物理+药物退热处理,日间体温可下降至正常。此期间回复相关检查结果,提示:
痰培养:白色念珠菌(+++),肥达氏试验(-),外斐氏试验:OX19抗原(1:20),OX2及OXK抗原均(-);TSH、TT3、TT4(-)。
ANCA组合(-)、抗心磷脂抗体IgM(+)、抗心磷脂抗体IgG(-)、抗心磷脂-b2糖蛋白I复合抗体(+/-)。CRP:165mg/L、血清淀粉样蛋白A:1100mg/L↑、抗CCP、抗ASO、抗Dnase-B、类风湿因子均(-);抗SS-B抗体(+/-)、抗SS-A抗体、抗Sm抗体、抗Jo-I抗体、抗RNP抗体、抗Scl-70抗体、抗着丝点均(-);
SLE组合:抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗组蛋白抗体、抗核小体抗体、抗DNP抗体均(-)。
体液免疫组合:IgM:4.32g/L、IgG:18.3g/L、IgA:1.87g/L、C3:1.31g/L、C4:0.41g/L、k链:12.06g/L、l链:11.23g/L。
27/10电子内窥支气管镜检查:双侧四级以内支气管管腔通畅,黏膜光滑,稍充血,无肿胀,无明显分泌物。镜下于右下叶背段支气管取组织行活检,镜下刷片可见G-杆菌,未找到抗酸杆菌;取灌洗液培养结果为阴性,病理结果提示“间质性肺炎改变,未见病原体”。
因仍高热,27/10停用“舒普深”,改用“帕尼培南倍他米隆”(克倍宁)继续联合“拜复乐”抗细菌,改用“米卡芬净”(米开明)抗真菌,疗程1周后发热咳嗽症状仍无缓解,无创通气下血气分析仍提示Ⅰ型呼吸衰竭,并有加重趋势。复查胸片双肺病灶无吸收好转,反而有进展。