人民法院医疗损害技术鉴定委托书（示例）
|
受 委 托 单 位 |
|
||||||||||||||||
|
委托
单位 |
名 称 |
|
|||||||||||||||
|
地 址 |
|
邮政编码 |
|
||||||||||||||
|
联系人姓名 |
|
联系电话 |
① ② |
||||||||||||||
|
双 方 当 事 人 |
患者姓名 |
|
性别 |
|
年龄 |
|
病案号 |
|
|||||||||
|
联系地址 |
|
身份证号码 |
|
||||||||||||||
|
患方代理人姓名 |
|
工作单位 |
|
||||||||||||||
|
身份证号码 |
|
电话 |
|
||||||||||||||
|
医疗机构 |
名 称 |
|
|||||||||||||||
|
地 址 |
|
邮政编码 |
|
||||||||||||||
|
医方代理人 |
|
工作单位 |
|
||||||||||||||
|
身份证号码 |
|
电话 |
|
||||||||||||||
|
委托鉴定事由（简要医疗经过、争议要点、鉴定要求等）
|
|||||||||||||||||
委托单位：（公章）
年 月 日
原表下载：人民法院医疗损害技术鉴定委托书